【摘要】目的探討采用開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬的效果。方法采用臨床隨機對照研究，將2014年10月—2015年10月收治的77例因創傷導致的肘關節僵硬患者，按隨機數字表法分為觀察組（38例）和對照組（39例），觀察組患者行肘關節開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療，對照組患者行傳統松解術治療。兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類型、受傷至手術時間、術前肘關節屈伸活動度、Mayo肘關節功能評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。術后采用肘關節屈伸活動度、Mayo肘關節功能評定標準評價功能恢復情況。結果術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術后發生釘道感染1例，尺神經癥狀2例，肘關節異位骨化1例，肘關節中度疼痛1例；對照組術后發生釘道感染2例，尺神經癥狀2例，肘關節中度疼痛3例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6周～12個月，平均6個月。兩組末次隨訪時肘關節屈伸活動度及Mayo肘關節功能評分均較術前顯著改善（P<0.05）；末次隨訪時觀察組肘關節屈伸活動度及Mayo肘關節功能評分均顯著大于對照組（P<0.05）。末次隨訪時根據Mayo肘關節功能評分評價功能，觀察組獲優27例、良10例、中1例，優良率97.4%；對照組獲優12例、良21例、中4例，差2例，優良率84.6%；兩組優良率比較差異無統計學意義（P=0.108）。結論開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療創傷型肘關節僵硬能夠顯著改善肘關節功能，療效優于傳統松解術。

肘關節屬于鉸鏈式關節，在前臂和上臂之間起機械連接作用。當肘部受到嚴重創傷時，會引起肘部副韌帶以及軟組織損傷，進而引起肘關節僵硬，嚴重影響人們的日常生活[1]。傳統的肘關節僵硬松解術有一定療效，但預后不甚理想[2]。臨床研究顯示，對肘關節僵硬行切開松解聯合鉸鏈式外固定支架固定能夠明顯改善肘關節功能，具有較高的臨床應用價值[3]。我們在臨床實踐中發現，前臂外固定支架固定位置可在橈骨遠端和尺骨，但尺骨固定后，手臂旋前旋后鍛煉時有不適感，且不利于關節副韌帶恢復，因此我們選擇橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架。本文采用臨床隨機對照研究方法，通過比較開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架與傳統松解術治療創傷型肘關節僵硬的療效差異，以期為臨床治療方法選擇提供依據。報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標準納入標準：①創傷型肘關節功能障礙；②肌力正常，無偏癱；③未感染其他病癥；④關節軟骨或軟組織無嚴重創傷；⑤依從性較好，能積極配合治療。排除標準：①神經及精神異常者；②合并嚴重心腦血管疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④臨床資料不完整者。2014年10月—2015年10月共77例患者符合選擇標準納入研究，根據隨機數字表法分為觀察組（采用開放松解術聯合橈骨遠端鉸鏈式外固定支架治療，38例）和對照組（采用傳統松解術治療，39例）。本研究獲上海市第六人民醫院東院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 一般資料

觀察組：男25例，女13例；年齡23～62歲，平均35.9歲。致傷原因：創傷性27例，滑膜炎6例，骨關節炎5例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征5例，鷹嘴骨折6例，合并尺骨鷹嘴骨折2例，尺骨骨折5例，合并肱骨鷹嘴骨折3例，肱骨骨折10例，橈骨骨折7例。受傷至手術時間6～240個月，平均27.5個月。

對照組：男28例，女11例；年齡16～59歲，平均33.7歲。致傷原因：創傷性21例，滑膜炎11例，骨關節炎7例。原始損傷診斷類型：肘關節損傷三聯征2例，鷹嘴骨折8例，經鷹嘴骨折脫位2例，合并尺骨鷹嘴骨折6例，尺骨骨折2例，合并肱骨鷹嘴骨折3例，肱骨骨折12例，橈骨骨折4例。受傷至手術時間5～210個月，平均30.1個月。兩組患者性別、年齡、致傷原因、原始損傷診斷類型、受傷至手術時間及術前肘關節屈伸活動度、Mayo肘關節功能評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組　根據術前常規CT及X線片檢查結果進行手術評估，選擇合適的入路方式，包括肘關節內外側聯合入路（19例），完全暴露肘關節，進行徹底松解；后側入路（8例），對肘關節內外及后方結構進行松解；內側入路（11例），松解關節囊及橈骨附近結構。患者于全麻（6例）或局麻（32例）下，采用Kocher切口完成關節松解。清除肘關節病變部位、萎縮的關節囊及周圍增生骨贅；每松解一個部位后，修復肘關節副韌帶，緩慢均勻屈伸患肢，逐步增加患肢肘關節活動度，當達到理想屈伸活動度后，進行鉸鏈式外固定支架固定。C臂X線機對患肢肘關節進行透視，以肘關節旋轉中心作為鉸鏈式外固定支架的中心位點，在橈骨遠端及肱骨側打入2枚固定針，加固外固定支架。確認患肢活動無障礙后，對肘關節處進行消炎殺菌處理。

1.3.2 對照組　開放松解術操作同觀察組，術后進行包扎處理，對患肢肘關節進行緩慢且力度均勻的最大程度屈伸活動，不行外支架固定，行肘關節伸直位固定。

1.4 術后處理及療效評價

術后兩組患者均針對不同病因進行對應治療，包括預防異位骨化形成、防粘連形成以及鎮痛治療。根據術后肘關節穩定情況以及韌帶修復情況開展肘關節功能鍛煉，觀察組術后8周視肘關節功能恢復情況拆除外固定支架。

記錄并比較兩組患者術前及末次隨訪時肘關節屈伸活動度；采用Mayo肘關節功能評定標準[4]評價功能恢復情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Fisher’s確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后兩組患者切口均Ⅰ期愈合。觀察組術后發生釘道感染1例，尺神經癥狀2例，肘關節異位骨化1例，肘關節中度疼痛1例；對照組術后發生釘道感染2例，尺神經癥狀2例，肘關節中度疼痛3例。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6周～12個月，平均6個月。兩組末次隨訪時肘關節屈伸活動度及Mayo肘關節功能評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時觀察組肘關節屈伸活動度及Mayo肘關節功能評分均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。末次隨訪時根據Mayo肘關節功能評分評價功能，觀察組獲優27例、良10例、中1例，優良率97.4%；對照組獲優12例、良21例、中4例，差2例，優良率84.6%；兩組優良率比較差異無統計學意義（P=0.108）。見圖1。

3 討論

創傷后肘關節僵硬的形成主要是由于肘關節內粘連、骨贅形成以及關節外異位骨化、側副韌帶攣縮所致[5]。目前臨床常用治療方法有保守治療（包括藥物治療、中醫治療以及放療）和手術治療（包括尺神經松解、側副韌帶修復、異位骨化處理等）[6]。藥物治療主要用于治療損傷和預防術后異位骨化，其中二膦酸鹽是預防術后異位骨化的有效藥物，但容易引起異位骨化基質礦化再復發，且存在藥物不良反應大、治療效果不確切等問題，使得藥物治療不宜在臨床大規模推廣[7]。放療主要是通過離子射線作用于核DNA抑制細胞快速分化，進而抑制異位骨化形成[8-9]。但射線不具有靶向性，在抑制快速分化細胞的同時，對周圍正常組織細胞也具有損傷作用，如黏膜和骨髓等，因此可能會引起嚴重不良反應，導致切口難以愈合、感染、誘發惡性腫瘤等，不作為臨床治療的首選方法[10]。中醫治療對肘關節僵硬具有一定療效[11]，但療程較長，治療效果不如傳統手術治療。

傳統關節松解術是根據病癥選擇合適的切口入路，徹底清除肘關節病變，恢復肘關節機械運動，有較好療效，是目前治療肘關節僵硬的首選方法[12-13]。Wang等[14]對7例肘關節僵硬患者經內外側聯合入路行開放松解術治療，平均隨訪24個月，結果顯示與術前相比，患者平均總運動?。?4°vs.116°，P<0.001）、平均屈曲活動度（80°vs.124°，P<0.001）、平均伸展活動度（31°vs.8°，P=0.004）均顯著改善；平均Mayo肘關節功能評分從術前59分明顯改善至末次隨訪時的92分，并且患者術后均無重大并發癥（如血腫）發生。但傳統關節松解術治療后，需將手肘伸直后包扎，對后期功能鍛煉不利，易引起關節粘連。因此為了有利于術后肘關節功能鍛煉，臨床多選擇鉸鏈式外固定支架固定。

鉸鏈式外固定支架固定具有無創、增加術后功能鍛煉關節間隙、調節關節最大活動度等優點，并且在術中可避免切開關節囊及副韌帶，保證了關節的穩定性[15-17]。鉸鏈式外固定支架固定位置既往無文獻報道，我們根據臨床經驗摸索總結出優勢位置，即橈骨遠端固定比尺骨固定更具有優勢。在本研究中，我們選擇了開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬作為觀察組，與傳統松解術進行比較，前者術后肘關節屈伸活動度明顯增大，Mayo肘關節功能評分也顯著提高；說明開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬具有較好的療效及安全性。末次隨訪時觀察組肘關節功能優良率高于對照組（97.4%vs.84.6%），但差異無統計學意義，可能由于本研究樣本例數較少所致。

綜上述，采用開放松解術聯合橈骨遠端固定鉸鏈式外固定支架治療肘關節僵硬，能快速恢復肘關節屈伸度、促進肘關節功能恢復；但由于本研究病例數較少、隨訪時間較短，該結論尚有待進一步觀察明確。